お名前 (必須)　　例）福山太郎

フリガナ (必須)　　全角カタカナで入力してください。

お電話番号 (必須)　　例）084-963-8611

携帯電話番号　　例）090-0000-0000

メールアドレス　　例）sunmineral-info@sun-s.co.jp

郵便番号 (必須)　　例）123-1234

（ご住所）　都道府県 (必須)

（ご住所）　市区・町村・番地 (必須)

奥大山のおいしい水 (必須)
 5ガロンボトル（19L） 3ガロンボトル（12L）

数量 (必須)
ケ

 ①ノーマルタイプ　床置き型　WBF-1000LA ②ノーマルタイプ　卓上型　　WBF-1000S

 ③省エネタイプ　床置き型　B19A1 ④省エネタイプ　卓上型　　SB19A1

 ⑤省エネボトル収納タイプ　床置き型　BL25A4

納品希望日時
営業日月～土（日祝除く）
３営業日以降
月 日

時間
---９：００～９：３０９：３０～１０：００１０：００～１０：３０１０：３０～１１：００１１：００～１１：３０１１：３０～１２：００１２：００～１２：３０１２：３０～１３：００１３：００～１３：３０１３：３０～１４：００１４：００～１４：３０１４：３０～１５：００１５：００～１５：３０１５：３０～１６：００１６：００～１６：３０１６：３０～１７：００

お支払い
 カード 口座自動引落し
訪問時にご対応いたします。

備考　　サービスマンの訪問日時についてご指定があればご記入ください。
その他お気づきの点や疑問点などありましたら自由にご記入ください。